Ocena zarodków

Ocena zapłodnienia komórki jajowej następuje 17±1 h po zapłodnieniu ICSI, czyli dzień po punkcji, rano. Embriolog sprawdza, czy w oocytach obecne są przedjądrza – męskie i żeńskie. Ocenia ich ilość, rozmieszczenie, symetrię i kontroluje jakość całej zygoty (zapłodniony oocyt) oraz położenie i rozmiar ciałek kierunkowych.

A: Ilość przedjądrzy

Prawidłowe zapłodnienie jest weryfikowane na podstawie obecności dwóch przedjądrzy (2PN) oraz dwóch ciałek kierunkowych (2PB):

Schemat – Zapłodniona komórka jajowa (zygota)

Zdjęcie – Zapłodniona komórka jajowa (zygota)

B: Rozmieszczenie przedjądrzy

Dwa symetryczne, przylegające do siebie przedjądrza powinny być podobnej wielkości. Zawierają one ciałka prekursorowe  (NBP – nucleolar precursor body), których ułożenie jest dynamiczne w czasie rozwoju zarodka.  Przedjądrza mogą być ocenione w następujący sposób:

• Typ 1 – symetryczne ułożenie przedjądrzy
• Typ 2 – przedjądrza niesymetryczne, rozproszone
• Typ 3 – przedjądrza z jednym lub brakiem ciałek prekursorowych

W dniu pierwszym, z hodowli usuwane są oocyty nieprawidłowo zapłodnione, które zawierają nieprawidłową ilość materiału genetycznego lub oocyty, które uległy degeneracji (martwe). Zarodki przekładane są też do świeżej pożywki (medium).

Ocena rozwoju zarodków w dniu 5.

Minęły już 116±2 godziny. Embriolog zaglądając do płytki z zarodkami, spodziewa się zobaczyć blastocystę. Jednak niektóre zarodki rozwijają się nieco wolniej i część z nich osiągnie to stadium po południu w dniu 5. albo dopiero w dniu 6.

Zdarza się też, że zarodki rano są już w pełni rozwiniętymi, tzw. wylęgającymi się blastocystami, co oznacza, że zaczynają same wydostawać się z otaczającej je do tej pory osłonki przejrzystej. W takim przypadku embriolog najczęściej podejmuje decyzję o szybszym zamrożeniu nadmiarowych blastocyst.

Tego dnia rano zarodki trafiają do świeżego medium i w nim czekają na transfer lub mrożenie.

Ocena jakości wczesnych blastocyst (EB – early blastocyst):

• 1/EB – najlepsza jakość zarodka, duża liczba komórek, możliwa niewielka fragmentacja do 10%
• 2/EB – średnia liczba komórek, fragmentacja 10-25%
• 3/EB – mała ilość komórek, wysoki stopień fragmentacji powyżej 25%
• 4/EB – zarodek zatrzymany w rozwoju

Zdjęcie – Zarodek w stadium wczesnej blastocysty (EB)

Schemat – Blastocysta

Od ostatniej oceny, w zarodku zaszło wiele zmian. Z moruli, czyli grudki połączonych komórek, zaczęła rozwijać się blastocysta. Komórki intensywnie się namnażały i teraz jest ich już ponad 100. Część z nich przybrała płaski kształt, zaczęła odsuwać się od reszty i otaczać wewnętrzny węzeł zarodkowy. Powstała jama blastocysty wypełniona płynem. Osłonka przejrzysta zaczęła robić się coraz cieńsza, aby w końcu pęknąć i umożliwić zarodkowi wydostanie się na zewnątrz i implantację w macicy.

Ocena stadium rozwoju blastocysty:

• 1 = EB – early blastocyst, wczesna blastocysta – jest to etap pierwszy formowania blastocysty, kiedy widoczne są komórki o kształcie półksiężyców, które później rozwiną się w warstwę komórek zewnętrznych. Wczesna blastocysta oceniana jest w skali jakości 1-4 (zob. poniżej Ocena dla wczesnych blastocyst).
• 2 – blastocysta, której jama (blastocel) zajmuje poniżej połowy objętości blastocysty
• 3 – blastocysta, której jama zajmuje powyżej połowy objętości blastocysty
• 4 – pełna blastocysta, w której jama zajmuje powyżej połowy objętości blastocysty oraz osłonka zaczyna robić się cieńsza
• 5 – blastocysta wylęgająca się (hatchingująca), która przebiła osłonkę i część komórek wydostaje się poza osłonkę przejrzystą
• 6 – blastocysta w pełni wylęgnięta z osłonki

Ocena jakości węzła zarodkowego, czyli embrioblastu:

• A – duża ilość ciasno upakowanych komórek
• B – duża ilość komórek lużno ze sobą połączonych
• C – Kilka komórek połączonych razem

Ocena jakości trofektodermy:

• A – dużo komórek tworzących spójną warstwę
• B – komórki tworzące luźną warstwę
• C – kilka dużych luźnych komórek połączonych razem

W dniu 5. najczęściej odbywa się transfer zarodka. W pierwszej kolejności podawany jest najlepszej jakości zarodek (jeden lub dwa). Decyzja o tym, ile zarodków powinno zostać podanych, podejmowana jest przez pacjentów, po konsultacji z lekarzem i embriologiem. Warto wziąć pod uwagę ryzyko ciąży mnogiej w przypadku transferu dwóch zarodków. Nawet jeden zarodek może się jeszcze podzielić po transferze (do 13. dnia), z prawdopodobieństwem 1-2%.

Ciąża mnoga, w tym także bliźniacza niesie ze sobą zwiększone ryzyko powikłań położniczych i neonatologicznych. Wraz ze wzrostem liczby płodów prawdopodobieństwo wystąpienia tych powikłań rośnie.  Należą do nich między innymi:

• Poronienia
• Przedwczesny poród
• Obumarcie jednego z płodów
• Niska masa urodzeniowa
• Rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny
• Zespół przetoczenia krwi między płodami
• Zwiększone ryzyko wystąpienia wad wrodzonych
• Podwyższone ryzyko wystąpienia  u matki cukrzycy, nadciśnienia, niewydolności krążenia
• Podwyższone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego

Zdarza się, że przed transferem, konieczne jest wykonanie nacięcia osłonki otaczającej zarodek (assisted hatching – zob. ocena zarodka w dn. 4.). Wskazaniem do jego wykonania jest gruba osłonka przejrzysta (szczególnie, jeśli podawana jest wczesna blastocysta), wynik badania FSH powyżej 10, endometrioza, wcześniejsze braki implantacji, wiek pacjentki powyżej 35 r.ż. oraz słaba jakość zarodków.

O tym, czy należy wykonać assisted hatching, decyduje embriolog, jednak pacjenci mogą odmówić zgody na ten zabieg. Nie wykonuje się go nigdy w przypadku blastocyst w stadium 5 i wyższych, ponieważ zarodek sam zaczął już wydostawać się z osłonki jak na zdjęciu poniżej.

Zdjęcie – Blastocysta w stadium 4

Zdjęcie – Blastocysta w stadium 5, czyli wylęgająca się z osłonki

Embriolog ocenia szanse pozostałych zarodków na przeżycie procesu witryfikacji (mrożenia) i jeśli zarodki dobrze rokują, podlegają zamrożeniu.

Zarodki mogą zostać zamrożone pojedynczo (jeden zarodek na słomce, czyli nośniku) lub podwójnie (dwa zarodki na nośniku). Jeśli dwa zarodki zostaną zamrożone razem, przy kolejnym transferze, będą one rozmrożone także razem. Jeśli każdy zarodek zostanie zamrożony na osobnej słomce, przy transferze pacjenci będą mogli zdecydować, czy embriolog ma rozmrozić jedną, czy dwie słomki.

Decyzję, jak mają zostać zamrożone zarodki, podejmują pacjenci. Embriolog konsultuje z nimi tę możliwość jeszcze przed transferem lub telefonicznie. Warto przedyskutować kwestię mrożenia zarodków wcześniej – nie będziecie Państwo zaskoczeni pytaniem od embriologa.

Jeśli zarodki są na zbyt wczesnym etapie rozwojowym, aby je zamrozić, lub embriolog nie jest przekonany o ich potencjale rozwojowym, hodowla jest przedłużana do dnia 6. lub nawet 7.

Ocena zarodków w dn. 6.

Przedłużona hodowla zarodków daje szansę niektórym z nich na osiągnięcie stadium odpowiedniego do zamrożenia lub transferu. Rano embriolog ocenia ponownie zarodki (ocena wg skali dla blastocysty, opisana powyżej) i jeśli są dobrej jakości, mogą zostać transferowane (jeśli transfer został odłożony z dnia 5.) lub zamrożone. Hodowla może zostać też przedłużona o kolejny dzień lub całkiem zakończona, jeśli pozostałe zarodki zdegenerują.

Zdjęcie – Zdegenerowany zarodek

Ocena zarodków w dn. 7.

Zamrożenie zarodków pozostałych w hodowli do dnia 7. zdarza się dużo rzadziej. Rano następuje ocena rozwoju zarodków (także wg skali dla blastocysty) i zakończenie hodowli. Embriolog podejmuje decyzję o mrożeniu lub zakończeniu hodowli, jeśli pozostałe zarodki zdegenerują. Pacjenci otrzymują także informację podsumowującą, dotyczącą ilości i jakości zamrożonych zarodków lub o ich degeneracji.